Додаток 1
до Порядку	

Кутовий штамп
військової частини
(органу, підрозділу),
підприємства, установи
та організації

ДОВІДКА
про безпосередню участь особи в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення і захисті незалежності, суверенітету  та територіальної цілісності України

Видана ______________________________________________________________________
(військове (спеціальне) звання,
_____________________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові)
про те, що він (вона) дійсно в період з __________ по __________ безпосередньо брав (брала) участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення і захисті незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України в районі/районах проведення антитерористичної операції
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.

Підстава: ____________________________________________________________________.

Ця довідка є підставою для надання особі статусу учасника бойових дій.

________________________________
(найменування посади, військове
(спеціальне) звання командира
(начальника) військової частини
(органу, підрозділу) чи іншого
керівника підприємства, установи
та організації)	_________________
(підпис)	_____________________________
(ініціали та прізвище)	
М.П.			

{Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ № 602 від 08.09.2016}